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[ Formulare: Gesundheitsbezirk Bruneck]
Amt Leistungen und Territorium
  1. Aufklärung im Sinne des Legislativdekretes vom 30. Juni 2003, Nr. 196 (Kodex bez. den Schutz der personenbezogenen Daten)
    (PDF 50 KB)
  2. Zustimmung zur Verarbeitung der Daten
    (PDF 118 KB)
  3. Ansuchen um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst - italienische Staatsbürger
    (PDF 123 KB)
  4. Ansuchen um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst - EU Bürger und Gleichgestellte
    (PDF 140 KB)
  5. Ansuchen um Eintragung in den Landesgesundheitsdienst - ausländische Staatsbürger
    (PDF 112 KB)
  6. Freiwillige Versicherung
    (PDF 107 KB)
  7. CTA Bedürftigkeitserklärung EU-Bürger
    (PDF 106 KB)
  8. Bedürftigkeitserklärung Ausländer
    (PDF 38 KB)
  9. Wahl des Arztes für Allgemeinmedizin oder des Basiskinderarztes
    (PDF 49 KB)
  10. Widerruf des Arztes für Allgemeinmedizin oder des Basiskinderarztes
    (PDF 52 KB)
  11. Antrag um Vergütung von kurativen zahnärztlichen und/oder zahnprothetischen Leistungen und/oder kieferorthopädischen Hilfsmitteln
    (PDF 136 KB)
  12. Regelung bezüglich der indirekten prothetischen Leistungen Art. 2 L.G. vom 11.05.1988, Nr. 16
    (PDF 16 KB)
  13. Antrag um Vergütung der fachärztlichen ambulanten Leistungen
    (PDF 99 KB)
  14. Antrag um Vergütung für die indirekte Betreuung bei Krankenhausaufenthalten oder bei ambulanten chirurgischen Leistungen
    (PDF 139 KB)
  15. Antrag um teilweise Vergütung von Hausgeburt
    (PDF 98 KB)
  16. Vollmachterklärung für Rückvergütungen
    (PDF 139 KB)
  17. Ersatzerklärung von Bescheinigungen (Art. 46 D.P.R. 28.12.2000, Nr. 445)
    (PDF 107 KB)
  18. Ersatzerklärung des Notorietätsaktes (Art. 47 D.P.R. 28.12.2000, Nr. 445)
    (PDF 88 KB)
  19. Ansuchen um Ausstellung Vordruck S2 (E112)
    (PDF 107 KB)
  20. Antrag um Ausstellung des Formulars S1 (E120 oder E121) für die ärztliche Betreuung im Wohnland
    (PDF 163 KB)
  21. Antrag um Ausstellung des S1 (E106 - E109)
    (PDF 179 KB)
  22. Ansuchen um Rückerstattung der Kosten in indirekter Form für die ärztliche Betreuung in einer hochspezialisierten Einrichtung im Ausland und in Italien
    (PDF 136 KB)
  23. Antrag um Vergütung von medizinisch notwendigen Sachleistungen im Ausland Art. 25 EG-Verordnung 987/2009
    (PDF 110 KB)
  24. Ansuchen um Ausstellung des Duplikates der Gesundheitskarte oder der prov. Ersatzbescheinigung der europäischen Krankenversicherungskarte
    (PDF 123 KB)
  25. Erklärung des/der Verunglückten
    (PDF 140 KB)
  26. Antrag um Ausstellung Erklärung Krankheitsfälle vor 1992
    (PDF 26 KB)
  27. Ansuchen um Ausstellung der Bescheinigung zur Genehmigung von Vorschüssen für sanitäre Ausgaben von Zusatzrentenformen bzw. um vorzeitige Liquidierung der Dienstprämie bei Dienstaustritt
    (PDF 230 KB)
  28. Antrag um Vergütung von Ausgaben für orthodontische u. kieferorthopädische Prothesen u. Orthesen für Menschen mit Behinderung
    (PDF 143 KB)
  29. Antrag um Vergütung laut europäischer Richtlinie 2011/24 betreffend die grenzüberschreitende Betreuung
    (PDF 111 KB)