Contenuto principale

Modulistica

  Titolo Download

Per aprire i documenti PDF contenuti in questa pagina occorre installare un lettore PDF.
Se non ne hai già installato uno nel tuo sistema, puoi scaricare:
Lettori PDF liberi
un lettore PDF libero
Adobe© Reader©
il programma Adobe© Reader©

[ Modulistica: Comprensorio di Bolzano]
Domande e rimborsi (Ripartizione prestazioni)
  1. Informativa ai sensi del Decr. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003
    (codice in materia di protezione dei dati personali) (PDF 21 KB)
  2. Richiesta assunzione della retta sanitaria
    (PDF 65 KB)
  3. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale – cittadini italiani
    cittadini italiani (PDF 125 KB)
  4. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale
    cittadini UE ed equiparati (PDF 145 KB)
  5. Domanda di iscrizione als servizio sanitario provinciale – cittadini extra comunitari
    cittadini extra comunitari (PDF 121 KB)
  6. Richiesta - medico di medicina generale
    (PDF 362 KB)
  7. Scelta e revoca del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta
    (PDF 968 KB)
  8. Ricorso - scelta del medico di medicina generale
    (PDF 361 KB)
  9. Regolamento relativo all’assistenza indiretta protesica art. 2 L.P. 11.05.88 n. 16
    (PDF 20 KB)
  10. Richiesta di rimborso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali
    (PDF 105 KB)
  11. Richiesta di rimborso parziale delle spese per il parto a domicilio
    (PDF 106 KB)
  12. Delega per rimborsi
    (PDF 78 KB)
  13. Dichiarazione sostituiva di certificazioni (art. 46 DPR 28.12.2000, n. 445)
    (PDF 86 KB)
  14. Dichiarazione sostituiva dell’atto di notorietà (art. 47 DPR 28.12.2000, n. 445)
    (PDF 82 KB)
  15. Domanda scelta medica per bambini/e in deroga all’art. 22 comma 3 dell’Accordo per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta
    (PDF 83 KB)
  16. Domanda di mantenimento del/la pediatria fino al 16. anno d’età
    (PDF 76 KB)
  17. Domanda di rilascio di attestazione
    Fine rapporto_forme pensionistiche complementari (PDF 52 KB)
  18. Richiesta di emissione modello E-112
    (PDF 107 KB)
  19. Domanda di rimborso spesa per prestazioni assistenziali da fruire in forma indiretta in una struttura altamente specializzata all’estero o in Italia
    (PDF 133 KB)
  20. Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie medicalmente necessarie fruite all’estero art. 25 reg. CE 987/2009
    (PDF 109 KB)
  21. Domanda di emissione del duplicato della tessera sanitaria o der certificato sostitutivo della tessera europea di assicurazione malattia
    (PDF 87 KB)
  22. Dichiarazione d’indigenza stranieri
    (PDF 15 KB)
  23. CTA - Dichiarazione d’indigenza cittadini EU
    (PDF 91 KB)
  24. Assicurazione volontaria
    (PDF 45 KB)
  25. Domanda per il rilascio E106/E109
    (PDF 153 KB)
  26. Domanda di rilascio del formulario E120 o E121 per usufruire dell’assistenza sanitaria nel Paese di residenza
    (PDF 101 KB)
  27. Dichiarazione d’infortunio mod. 66
    (PDF 90 KB)
  28. Richiesta rilascio dichiarazione del periodo di malattia e /o maternità prima del 199
    (PDF 77 KB)
  29. Attestato per l´assistenza sanitaria ai cittadini italiani all´estero (Art. 15, D.P.R. 31 luglio 1980 n. 618)
    (PDF 12 KB)
  30. nota informativa EEVE 25_11_15
    (PDF 71 KB)
  31. Richiesta invio referto postale
    (PDF 905 KB)
  32. Domanda di rimborso di prestazioni curative e protesi
    (PDF 152 KB)
  33. Domanda per il rilascio rimborso protesi e ortesi ortodontiche maxillofacciale
    (PDF 144 KB)
  34. Domanda di rimborso per l’assistenza indiretta ricoveri e chirurgia ambulatoriale
    (PDF 82 KB)
  35. Richiesta di rimborso secondo la direttiva europea 2011/24/UE sull’assistenza transfrontaliera
    (PDF 55 KB)