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Modulistica

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[ Modulistica: Comprensorio di Brunico]
Ufficio gestione amministrativa distrettuale Brunico
  1. Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
    (PDF 50 KB)
  2. Consenso all’uso dei dati di salute
    (PDF 118 KB)
  3. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale - cittadini italiani
    (PDF 118 KB)
  4. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale - cittadini UE ed equiparati
    (PDF 135 KB)
  5. Domanda di iscrizione al servizio sanitario provinciale - cittadini extra comunitari
    (PDF 114 KB)
  6. Assicurazione volontaria
    (PDF 103 KB)
  7. CTA-dichiarazione d’indigenza cittadini UE
    (PDF 106 KB)
  8. Dichiarazione d’indigenza stranieri
    (PDF 33 KB)
  9. Scelta e revoca del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta
    (PDF 968 KB)
  10. Domanda di rimborso di prestazioni odontoiatriche curative e/o protesiche dentarie e/o apparecchi per ortodonzia
    (PDF 134 KB)
  11. Domanda di rimborso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali
    (PDF 107 KB)
  12. Regolamento relativo all’assistenza indiretta protesica art. 2 L.P. dell’11.05.1988, n. 16
    (PDF 16 KB)
  13. Domanda di rimborso per l’assistenza indiretta in regime di ricovero o per prestazioni in regime di chirurgia ambulatoriale
    (PDF 138 KB)
  14. Richiesta di rimborso parziale delle spese di parto a domicilio
    (PDF 98 KB)
  15. Dichiarazione di delega di rimborsi
    (PDF 139 KB)
  16. Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
    (PDF 107 KB)
  17. Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
    (PDF 88 KB)
  18. Richiesta di emissione modello S2 (E112)
    (PDF 107 KB)
  19. Domanda di rilascio del formulario S1 (E120 o E121) per usufruire dell’assistenza sanitaria nel paese di residenza
    (PDF 163 KB)
  20. Domanda di rilascio del formulario S1 (E106 - E 109)
    (PDF 179 KB)
  21. Domanda di rimborso spese per prestazioni assistenziali da fruire in forma indiretta in una struttura altamente specializzata all’estero/in Italia
    (PDF 131 KB)
  22. Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie medicalmente necessarie fruite all’estero art. 25 Reg.Ce 987/2009
    (PDF 107 KB)
  23. Domanda di emissione del duplicato della tessera sanitaria o del certificato sostitutivo della tessera europea di assicurazione malattia
    (PDF 106 KB)
  24. Dichiarazione dell’infortunato/a
    (PDF 140 KB)
  25. Richiesta rilascio dichiarazione del periodo di malattia prima del 1992
    (PDF 26 KB)
  26. Domanda per il rilascio dell’attestazione ai fini della concessione di anticipazioni per spese sanitarie da forme pensionistiche complementari ossia per un’anticipazione sul trattamento di fine rapporto
    (PDF 393 KB)
  27. Foglio informativo: Domanda per il rilascio dell’attestazione ai fini della concessione di anticipazioni per spese sanitarie da forme pensionistiche complementari ossia per un’anticipazione sul trattamento di fine rapporto
    (PDF 290 KB)
  28. Domanda per il rilascio dell’autorizzazione per il rimborso delle spese sostenute per l’acquisto e l’applicazione di protesi e ortesi ortodontiche e maxillo-facciali per soggetti portatori di handicap
    (PDF 143 KB)
  29. Richiesta rimborso direttiva UE 2011/24 sull’assistenza transfrontaliera
    (PDF 111 KB)