Aus Fehlern lernen: "Room of Horrors"
Dabei handelt es sich um ein interaktives Patientensicherheitskonzept aus der Schweiz. Ein interprofessionelles Team aus Krankenpflegern und Ärzten unter der Leitung von Anästhesistin Nicole Ritsch hat dieses im Krankenhaus Schlanders im Rahmen der Aktionswoche „Patientensicherheit“ dort getestet.
Es klingt wie der Titel eines blutigen Krimis, doch dahinter steckt nicht ein spannendes Lesevergnügen, sondern ein ernstes Konzept, welches im Notfall Leben retten kann. „Dieses Trainingsprogramm aus der Schweiz ist international anerkannt und validiert. Es nennt sich so, weil in einem geschützten Trainingsraum jegliches Horrorszenario gefahrenfrei nachgespielt werden kann“, so Nicole Ritsch.
Im September 2024 wurden im Krankenhaus Schlanders an drei Tagen fiktive Fälle mit Patientinnen und Patienten inszeniert und Fehler und Gefahren in einem eigens präparierten Patientenzimmer „versteckt“. Insgesamt 82 Mitarbeitende aller Berufsgruppen gingen während des Trainings einzeln oder in Gruppen auf Fehlersuche. Anschließend folgen Auflösung und Diskussion: Welche Fehler und Gefahren wurden gefunden und welche nicht? Welche Konsequenzen hätten diese Gefahren für die Patientensicherheit? Wie kann man diese verhindern? „Im Gegensatz zu theoretischen Schulungen sind so risikoreiche Situationen konkret und im eigenen Arbeitsumfeld erlebbar. Das spielerische Training lässt sich zudem gut mit einem geselligen Team-Event kombinieren“, erklärt Ritsch. Ein eigener Leitfaden garantiert, dass die Übungen praxisnah, aber auch standardisiert, ablaufen.
Das Training im Krankenhaus Schlanders wurde in Kleingruppen durchgeführt, es wurden jeweils 30 bis 60 Minuten eingeplant für Instruktion, Fehlersuche und eine kurze Diskussion. „Wir haben das Training zwar angekündigt, doch wir haben die Teilnehmerinnen und Teilnehmer bewusst im Unklaren gelassen, was auf sie zukommt“. Ebenso wichtig war es, dass die Szenarien so realistisch wie möglich waren. Es wurden ausschließlich Materialien verwendet, die im Hause gebräuchlich sind – „es nützt nichts, wenn man die Dinge dann nicht so vorfindet, wie man es gewohnt ist“, so die Anästhesistin.
Bei den eingebauten Fehlern schöpfte das Team unter anderem aus dem CIRS-System des Sanitätsbetriebes. Im Durchschnitt entdeckten die Teilnehmenden 6,6 von 10 patientensicherheitsrelevanten Problemen: Interprofessionelle Gruppen waren dabei deutlich erfolgreicher als aus der gleichen Berufsgruppe zusammengesetzte Teams; am schlechtesten schnitten Einzelkämpfer ab. „Patientensicherheit ist Teamaufgabe“, fasst Ritsch zusammen, „das war für viele ein Aha-Erlebnis: Ich bin wichtig für die Sicherheit des Patienten; wenn ich etwas beobachte, macht es Sinn, das anzusprechen.“
Die „Horror-Trainings“ lassen sich mit wenig Aufwand und Geld wiederholen – bei einem hohen Nutzen für das Team und letztendlich für die Patientinnen und Patienten.
Sabine Flarer
