Primar Guido Schumacher der Abteilungen Chirurgie an den Krankenhäusern Brixen und Sterzing ist sehr oft mit schwierigen Gesprächssituationen konfrontiert. Er hat für „one“ festgehalten, worauf es bei einem guten Arzt-Patienten- Gespräch ankommt.

Wir Ärzte und Ärztinnen wissen, dass Patienten im Gespräch oft nicht verstehen, was wir meinen. Auch geschieht immer wieder, dass wir die Patientinnen und Patienten nicht verstehen. Wer zum Arzt geht, empfindet oft eine Stresssituation, die durch viele Unsicherheiten ausgelöst wird. So kann eine neue Diagnose oder schon der Verdacht mit der Ungewissheit auf das, was kommen wird, starke Verunsicherung auslösen. Dazu kommt der Arzt, der als unbekannter Mensch in einem fremden und sterilen Umfeld, nämlich in der Klinik, in einem weißen Kittel dasitzt und ebenfalls möglicherweise gestresst wirkt. In dieser Situation soll nun eine Patientin oder ein Patient über ernste Probleme in aller Ruhe mit dem Arzt die Angst überwinden und Vertrauen bekommen? Das scheint zunächst ein Ding der Unmöglichkeit. Es kann nur die Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte sein, diese Verunsicherungen und Ängste durch eine bestimmte Herangehensweise zu lösen, um dann das notwendige Vertrauen aufzubauen, das ein konstruktives Gespräch ermöglicht.

Ich versuche hier die Schwierigkeiten der Gespräche und die Vorgehensweise, diese zu überwinden, darzustellen. Die Basis für eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ist Vertrauen.

Bevor die Patientin beziehungsweise der Patient das Sprechzimmer betritt, bereite ich mich vor, indem ich mir anschaue, welches Leid vorliegt und in welchem Allgemeinzustand sich der Mensch befindet. So gehe ich vorbereitet in das Gespräch. Ich rufe die Patientin oder den Patienten in das Sprechzimmer. Sehr wichtig ist nun, eine ruhige Atmosphäre zu schaffen. Ich persönlich bewege mich nie hektisch, lächele die Patientin oder den Patienten an, wenn sie beziehungsweise er den Raum betritt, schaue bewusst nicht auf die Uhr und begrüße sie oder ihn mit Namen, nachdem ich mich selbst vorgestellt habe.

Den ersten Eindruck halte ich für den Aufbau des Vertrauens für äußerst wichtig. Ich biete der Patientin beziehungsweise dem Patienten einen Platz an und lasse sie oder ihn sprechen. Das ist wichtig, denn neben der Schilderung der Beschwerden erfahre ich etwas über die Denkweise, das Bildungsniveau und den Lebensstil. Auch gibt es der Patientin oder dem Patienten die Möglichkeit, den Stress zu reduzieren. Ich unterbreche nur, wenn die Erzählungen zu sehr vom Thema abschweifen oder wenn die Ausholphase zu ausführlich wird. Es geht hier darum, die geschilderten Beschwerden richtig zu erfassen. Oft fällt es Menschen schwer, die Beschwerden richtig zu beschreiben. Verdachtsdiagnosen anderer Ärzte dürfen nicht immer als gesetzt angesehen werden, denn auch diese können falsch sein. Schmerzen im rechten Unterbauch sind nicht automatisch eine Blinddarmentzündung. Bei Gallensteinen oder Verdacht auf Leberveränderungen führe ich meist eine Ultraschalluntersuchung vor Ort durch. Ich mache mir dann ein Bild und versuche alles in die richtige Richtung zu kanalisieren. Je nachdem, welche Informationen vorliegen oder noch fehlen, werden weitere Untersuchungen angemeldet. 

Das Ganze wird selbstverständlich mit der Patientin oder mit dem Patienten besprochen. Neben dem Vertrauensaufbau versuche ich alle kommenden Schritte im Überblick anzusprechen, damit sich das alles wie ein Paket anfühlt, welches es abzuarbeiten gilt. Danach wird jeder kommende Schritt erneut einzeln besprochen. Diese Maßnahmen, nämlich dass die Patientinnen und Patienten vorhersehen können, was als nächstes kommt, nimmt schon einen großen Teil der Angst und fördert das Vertrauen. Es demonstriert zudem Kompetenz, wenn sich die einzelnen Schritte bestätigen.

Diese Vorgehensweise scheint einfach und strukturiert zu sein. So kann ein Gespräch über die Entfernung der Gallenblase tatsächlich in wenigen Minuten zufriedenstellend erfolgen. Je schwerer jedoch die Diagnose ist, desto komplexer ist auch das Gespräch. Wenn ein bösartiger Tumor besteht, der möglicherweise auch schon gestreut hat, müssen sehr viele Details berücksichtigt werden. Die ersten Fragen sind zunächst:
Wie ist der aktuelle körperliche Zustand der Betroffenen? In welcher Phase der Erkrankung und der Behandlung befindet sich die Patientin, der Patient? Handelt es sich beim Gespräch um das Überbringen einer schlechten Diagnose? Ist das Leiden heilbar oder nicht? Geht es um die Planung der weiteren Schritte? Ist die Behandlung bereits erfolgt, so dass „nur“ noch die Nachbetreuung und Begleitung notwendig ist?

Wir sehen schon, wie schnell die Situation sehr komplex werden kann. Dazu kommen die zahlreichen extrem wichtigen psychologischen Faktoren. Menschen haben Angst um ihr Leben, um ihre Existenz, um ihre Angehörigen und wie es beruflich weitergeht, ob das Einkommen reichtund vieles mehr – auch wenn sie es oft nicht zeigen oder sagen. Auch nach möglichen Dauerschäden wird oft nicht gefragt, obwohl dies die meisten Patientinnen undPatienten wissen möchten.

Solche Fragen betreffen beispielsweise das Sexualleben, Inkontinenz, den künstlichen Darmausgang, chronische Schmerzen, Verlust des Soziallebens und andere.

Ein Ausweg aus der misslichen Lage muss gefunden werden. Ein erfahrener Arzt weiß das und versucht, die Patientinnen und Patienten dementsprechend zu führen und die Dinge anzusprechen. Dennoch wird die Situation häufig einfach nicht erfasst, auch wenn alle Worte klar und deutlich formuliert sind. Daher empfehle ich immer, Angehörige zum Gespräch mitzubringen.

Meine Aufgabe als Arzt ist es also, das Vertrauen aufzubauen, mit Kompetenz zu überzeugen und die Angst zu nehmen, was Hand in Hand geht. Das Ziel muss natürlich sein, dass die Patientin beziehungsweise der Patient versteht, um was es geht. Das gelingt, wenn ich nur einfache Worte benutze, anatomische Details von Bedeutung oder eine Operation aufmale und diese Zeichnung dann mitgebe. Ich wiederhole die wichtigen Dinge immer gerne.
Wichtig ist, sich nicht in Details zu verlieren. Natürlich kann eine Operation oder eine Chemotherapie sehr komplex sein. Es hilft aber nicht, auf technisch schwere Phasen der Operation oder auf die Namen der spezifischen Antikörper hinzuweisen. Es reicht zu erläutern, dass z.B. ein Stück Darm entfernt und wieder zusammengenäht wird, oder dass die moderne Chemotherapie viel wirksamer als die Früheren ist. Mögliche wichtige Komplikationen sollten allerdings schon angesprochen werden, wobei gleich betont werden sollte, dass wir diese behandeln können. In der Regel braucht es mehrere Gespräche, insbesondere nach jedem Schritt. 

Dieselben Worte und Gespräche werden von verschiedenen Menschen oft völlig unterschiedlich wahrgenommen und verarbeitet. Die Ärztin oder der Arzt ist gefordert, sich darauf einzustellen. So ist der sogenannte „Nähetyp“ jemand, der sich mit allen unterhält, schnell weint und niemandem zur Last fallen möchte. Der „Distanztyp“ hingegen möchte nicht viel reden, sucht vor allem Bestätigung dessen, was er bereits im Internet gelesen hat. Er zeigt keine Gefühle. Der „Dauertyp“ möchte keine Veränderung, nimmt die Tabletten stets pünktlich ein und dokumentiert alles. Hingegen möchte der „Wechseltyp“ keine strikten Vorgaben. Er hält den Therapieplan nicht immer ein, nimmt aber gerne an Studien teil, um etwas Neues zu machen. Er ist eher unzuverlässig. Als Ärztin oder Arzt muss man möglichst bald verstehen, welchen Typ man vor sich hat. Diese Grenzen der Typen verschwimmen auch etwas, was die Sache erschwert.

Neben den verschiedenen Persönlichkeiten gibt es verschiedene Phasen, die bei der Nachricht einer schlechten Diagnose durchlaufen werden. Zu Beginn steht typischerweise die Ungläubigkeit, „da muss eine Verwechslung vorliegen“. Diese Phase geht in eine Phase des Ärgerns und der Wut über. Aggression kommt dazu. Ein Schuldiger wird gesucht. Ärzte und Pflegende fungieren als Blitzableiter. Danach kommt eine Art Verhandlungsphase, in der die Betroffenen eine Art Geschäft anbieten. Wenn ich gesund esse und Sport treibe, werde ich sicher wieder gesund. Es folgt die Phase der Trauer und Depression. Es wird realisiert, dass es eine schwere Erkrankung ist. Angst macht sich breit, der Mut schwindet. Wenn dies überstanden ist, versteht der Patient, was nun geschehen ist. Klare Gedanken können wieder gefasst werden und ein konkreter Therapieplan kann besprochen werden.

Diese Phasen sind unterschiedlich lang und ausgeprägt. Sie können verschwinden und zurückkommen oder sich überlappen.

Für mich als Arzt ist es also wichtig, die verschiedenen Persönlichkeiten und die Phasen der Verarbeitung zu erfassen. So wird das Gespräch mit einem Distanztyp in der Aggressionsphase ein anderes sein als mit einem Nähetyp in der Depressionsphase. Ich versuche den aktuellen Gemütszustand möglichst rasch zu erfassen, indem ich die Patientinnen und Patienten wie eingangs erwähnt sprechen lasse. So gelingt es mir meist zu verstehen, welchen Typ Mensch ich vor mir sitzen habe.

Wenn meine gesteckten Ziele für das Gespräch erreicht werden, wissen die Patientinnen und Patienten und die Angehörigen, welche Erkrankung vorliegt, was auf sie zukommt, wer sie behandelt, wie lange es ungefähr dauert und wie der Endzustand voraussichtlich sein wird. Dabei sollte ein Großteil der Angst beseitigt und Vertrauen aufgebaut worden sein. Die Bereitschaft für weitere Gespräche sollte immer vorhanden sein. So kann eine grundsätzliche Planung des Weges durch die Erkrankung erfolgen, der von mir als Arzt begleitet wird. Obwohl die Behandlung durch die zunehmende Spezialisierung oft von verschiedenen Ärztinnen und Ärzten erfolgt, bleibt der Erstbehandelnde, in dem Fall ich, die Vertrauensperson. Das beweist die große Bedeutung der Gespräche, insbesondere des ersten Gesprächs.

Wenn das alles gelingt, kann mit den Patientinnen und Patienten gemeinsam der Weg durch die Behandlung gegangen werden.

Guido Schumacher